[ REEMBOLSO DE EXAMES, TRATAMENTOS, CONSULTAS E PROCEDIMENTOS ]
Em regra, só é possibilitado ao beneficiário do plano de saúde o atendimento médico e realizar exames, tratamentos e procedimentos em rede credenciada.
Entretanto, contratualmente as operadoras de planos de saúde costumam estabelecem existe a possibilidade de reembolso nos casos em que o atendimento for feito em situação de urgência ou emergência.
O usuário poderá utilizar os serviços do médico, hospital, clínica ou laboratório de sua preferência e encaminhar ao convênio os recibos e notas fiscais que comprovam as despesas médicas realizadas.
Porém, existem situações em que é possível ao beneficiário obter o reembolso mesmo que não seja urgência ou emergência, vejamos:
- Quando não houver profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível para atendimento no seu município;
- Quando o transporte até uma cidade que tenha prestador não seja possível;
- Se a operadora não puder cumprir com os prazos máximos estabelecidos para atendimento.
Porém, nesses casos, a operado de plano de saúde acaba negando o reembolso de forma administrativa. Por isso a importância da assistência de advogado especializado para que seja deferido o reembolso judicialmente.
[ PERGUNTAS FREQUENTES ]
- "Quais os prazos máximos estabelecidos para atendimento?"
*consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;
*consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;
*consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
*consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;
*consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
*consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;
*consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;
*consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;
*serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;
*demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;
*procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
*atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;
*atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e
*urgência e emergência: imediato.
- "Como peço o reembolso de forma administrativa?'
Você deve entrar em contato com a administradora do plano de saúde que lhe fornecerá todos os formulários e lista de documentos necessários ao pedido de reembolso.
- "Qual o prazo para reembolso pelo plano de saúde?"
Recebida a documentação necessária que comprova as despesas médicas, a operadora tem o prazo de até 30 dias para realizar o reembolso das despesas.
- "Qual o valor do reembolso das despesas médicas pelo plano de saúde?"
Os planos de saúde costumam possuir tabelas específicas de honorários e serviços médicos, unidade de serviço e coeficiente de honorários para estabelecer os valores dos reembolso. Então, na maioria das vezes o plano de saúde não irá lhe devolver administrativamente todo o valor que você despendeu.
- "O que fazer diante do valor de reembolso muito baixo?"
Na maioria das vezes os valores estabelecidos pelos planos de saúde são muito a baixo do de mercado, sendo considerado abusivo pelos Tribunais. Assim, é possível ao beneficiário entrar com ação de reembolso de despesas médicas para contestar os valores baixos estabelecidos pelos planos para reembolso.
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Missão
e valores
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Contribuir positivamente para a comunidade e a sociedade, fornecendo acesso à justiça e participando de iniciativas de responsabilidade social
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Martin Luther King Jr